Pages

Ads 468x60px

Featured Posts

Down Sendromu'nda Fizik Tedavi

Down Sendromu'nda Fizik Tedavi
TRİZOMİ 21: DOWN SENDROMU
Down sendromu ilk olarak 1866'da İngiltere'de Dr John Langdon Down'ın daha sonra hiptiroidili olduğu anlaşılan mental retarde çocuklarla bazı ortak özellikler göstererek ayrılan çocukları tanımlamasıyla literatüre girmiştir. 1959'da nedenin 21. kromozomun üç kopya olması (trizomi) olduğu bulunmuştur. Daha sonraki yıllarda translokasyon ve mozaisizme bağlı Down sendromları tanımlanmıştır.

insandaki 23 çift kromozom
Kromozomlar DNA ve protein içeren lif benzeri yapılardır. İnsanda normalde 23 çift kromozom bulunur. Her çiftin biri anneden, biri babadan gelir. Bir çift cinsiyet kromozomu dışında her kromozom çifti aynı bölgelerinde aynı işlevle ilgili genleri taşır. Ancak genler arasında varyasyonlar olabilir.
21. kromozom en küçük kromozomdur ve 200-250 civarı gen içerir. Trizomi 21'de bu genlerden bazılarının artmış ekspresyonu Down sendromunun bilinen özelliklerine neden olur.

Down sendromlu bebeklerde görülen ortak özellikler
Down sendromlu bir çocuğun yüzü genelde yuvarlakça ve basıktır.

Gözleri badem gibi yukarı doğru çekiktir. Gözlerinin burun taraflarında "epikantus" denen bir deri kıvrımı vardır.
Yenidoğanın ensesinde büyüdükçe kaybolan bir deri kıvrımı gözlenebilir. Saç çizgisi ensede genelde daha yüksektedir. Ense daha düz gibi durmaktadır.

Yenidoğanların boyun ve diğer eklemleri gevşektir. Çocuklar ele alındığında pelte gibi gözlenir. Yani kasları gevşektir. Buna hipotoni denir.
Ağızları genellikle küçüktür. Damakları yüksektir. Tüm kaslarda olduğu gibi dilin, ve ağız kaslarının gevşekliği nedeniyle dil genelde dışarı sarkıktır.

Eller geniş ve parmaklar kısadır. Birçoğunda avuç içinde enlemesine kalın bir çizgi vardır (Simian hattı).

sandalet belirtisi
Ayaklar genellikle dardır ve ayak baş parmak ile ikinci parmak arasında bir boşluk vardır (sandalet boşluğu).
Down-Sendromlu çocukların kilosu ve boyu doğumda genellikle normalden pek farklı değildir. Bazıları ise ortalamanın biraz altında olabilirler. Erişkin yaşta genelde kısa boyludurlar. Ailelerinin boy ortalamasına yaklaşanların sayısı az değildir.

DOWN SENDROMU'NDA KAS İSKELET SİSTEMİ BOZUKLUKLARI
Down sendromlu (DS) kişilerde eklem ve kemikleri etkileyen hemen her durum anormal kollajenin sonucudur. Kollajen ligamentleri, tendonları, kııkırdağı, kemikleri ve cildin destek yapısını oluşturan esas proteindir. Kollajen tiplerinden biri olan tip VI kollajen 21. kromozomda bulunan bir gen tarafından kodlanır. Bunun sonucunda kemiği kemiğe ya da kası kemiğe bağlayan ligamentlerde laksite (gevşeklik) artar. Bu ligamentöz laksitenin ve azalmış kas tonusunun kombinasyonu DS'li hastaların ortopedik problemlerine katkıda bulunur. Her ne kadar DS'li hastalarda bahsedilen ortopedik problemler normal topluma göre daha sık olsa da DS'li hastaların çoğunda hiçbir ortopedik sorun bulunmayabilir.
Omurga

atlantoaksiyel subluksasyon
DS'de omurgadaki en önemli durum atlantoaksiyal instabilitedir. İnstabilite DS'lilerin %10-30'unda görülürken semptomatik durum %1-2'dir. Bunda boyundaki birinci ve ikinci vertebra arasında gevşeklik olur. Sportif aktiviteye katılmak isteyen her DS'de boyun direkt grafisi çekilmelidir. Atlas ve odontoid çıkıntı arasında 4,5 mm'den fazla mesafe olan durumlarda sportif aktivitelerde kısıtlama önerilir. Normal boyun grafisi olan çocuklarda grafi tekrarına gerek yoktur. Atlantoaksiyal subluksasyon ya da dislokasyonun nörolojik bulgularını gösteren kişilerde tüm ağır aktiviteler kısıtlanmalıdır. Atlantoaksiyel instabilitenin hiçbir bulgusu olmayan DS'liler tüm sporlara katılabilir.

skolyoz
DS'de omurgayla ilişkili bir diğer durum skolyozdur. DS'li hastalarda daha sık gözüküyor gibi olsa da gerçek insidans bilinmemektedir. DS'li çocuklar ergenliğe geçerken neredeyse yarısında skolyoz görülebilir. Skolyoz tedavisi diğer çocuklardaki gibidir. Başlangıç tedavisi olarak egzersiz ve breysleme, gerekli olan durumlarda cerrahi.
Kalça

kalça dislokasyonu
DS'li çocuklarn %5-8'inde kalça anomalileri gelişir. En sık durum kalça subluksasyon da denilen dislokasyondur. Bu durumda femur, pelvis tarafından oluşturulan soketten dışarı hareket eder. Bu dilokasyon asetabulum malformasyonu ile ya da onsuz olabilir. Bu dislokasyon, kalçayı normalde bir arada tutan bağ dokusunun laksitesi ile düşük kas tonusunun kombine etkisi sonucu oluşuyor görünmektedir. İlginç olarak DS'li çocuklarda kalça dislokasyonu doğumda nadirdir, en sık 3-13 yaşları arasında görülür.En sık bulgu topallamadır, ağrı eşlik edebilir veya etmeyebilir. Tedavi genelde kalçanın alçı ile immobilizasyonu ile başlar. Ancak çoğu DS cerrahi düzeltmeyi gerektirir.

legg-calve-perthes
Kalçanın bir diğer bozukluğu Legg-Calve-Perthes (LCP) hastalığıdır. Femur başı kan desteğini katbeder ve kemik zayıf, şekilsiz hale gelir. LCP, genel topluma göre DS'li çocuklarda biraz daha sıktır. Bu durum sıklıkla ağrısız topallama ve etkilenen kalçanın hareketlerinde kısıtlılık olarak kendini gösterir. Tanı direkt grafi ile konur. Hafif veya erken fark edilen olgular yatak istirahati, ortotik ve alçılama ile tedavi edilebilir. Ciddi olgular cerrahi düzeltme gerektirir.

femur başı epifiz kayması
Femur başı epifiz kayması (slipped capital femoral epiphysis, SCFE ya da epifizyolizis) nadir olarak DS'li kişilerde görülebilir. Bu durumda femur başı, femur boynu üzerinde kayar. DS'li gençlerde sık görülen obezite ve hipotiroidizm ile ilişkilidir. SCFE, etkilenen taraf kalça ya da dizde ağrı (bu durum sıklıkla kalça yerine diz ağrısına neden olur) ile beraber topallama şeklinde bulgu verir. Tedavide femura cerrahi olarak vida yerleştirilir.
Diz

patella dislokasyonu
Patella (diz kapağı) instabilitesinin DS'lilerin %20'sinde ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Çoğunda patella normal pozisyonundan bir miktar dışarı hareket ettirilebilir (subluksasyon), ancak bazı kişilerde patella tamamen normal pozisyonunun dışına ittirilebilir (dislokasyon), bazılarında doğru pozisyona geri getirmede zorluk yaşanabilir. Hafif patella subluksasyonu ağrıyla ilişkili değildir fakat dislokasyon ağrılı olabilir. Patella instabilitesi olanlar yürüyebilir ancak genelde diz hareketlerinde kısıtlılık olur ve yürüyüş değişir. Eğer instabiliteye yönelik bir şey yapılmazsa durum zaman içinde kötüleşir. Spesifik breysler hafif olgularda faydalı olabilir fakat ağır vakalar cerrahi gerektirebilir.
Ayak

pes planus
Düz taban (pes planus) DS'li kişilerin büyük bir kısmında görülür. Hafif vakalarda topuk nötral pozisyondadır. Ciddi vakalarda topukta dönme olur ve kişi topuğunun iç kısmı üzerinde yürür. Pes planus ayakta ciddi nasırlara yol açar, ayakların ön kısmının birbirinden uzağa bakmasına neden olur, hatta kemik çıkıntılar oluşmasına yol açar. Çoğu vaka ortezlere yanıt verir fakat ciddi vakalar cerrahi düzeltme gerektirir.

metatarsus primus varus
Metatarsus primus varus, DS'li kişilerde bir diğer sık görülen durumdur. Ayak parmağının arkasındaki kısmın içe doğru bükülme göstermesidir. Bu durum ayakta bariz bir deformiteye yol açarak uygun ayakkabı bulmayı zorlaştırır. Eğer uzun süre devam ederse ayağın en fazla büklüm gösterdiği yerde ağrılı bir irritasyon (bunion) oluşur. Hafif ya da orta varuslu olgular ortezle ya da özel ayakkabılarla düzeltilebilir. Ciddi olgularda cerrahi gerekebilir.
Artrit / Artropati
Artrit eklemde ağrı ve şişliğe neden olan eklem iflamasyonunu ifade eder. Artropati eklemin non-inflamatuar bozukluğunu ifade eder, pek çok nedeni olabilir. DS'li kişilerde kesin olarak daha yüksek sıklıkta eklem problemi vardır ancak otoimmün artrit sıklığında artış olup olmadığı hala tartışmalıdır. Bazı araştırmacılar çocuklarda Down sendromu artropatisini tanımlamışlardır ancak diğer çoğu bu tür durumları JRA (juvenil romatoid artrit) olarak kabul etmektedir. DS'li kişilerdeki artrit tedavisi DS'li olmayanlardaki gibidir.
Eğer eklem ağrısı inflamatuar kaynaklı değilse DS'li kişilerde en olası neden eklemlerin hipermobilitesidir. Diğer nedenler arasında psöriazis ve gut sayılabilir.
Kemikler
Az sayıda çalışma DS'li erişkinlerde kemik yoğunluğunun genel topluma göre düşük olduğunu göstermiştir. Özellikle omurgada osteoporoz riskinde artış olduğu öne sürülmektedir. Henüz DS'li erişkinlerde kalsiyum preparatlarının kemik yoğunluğunu arttırıp arttırmadığı net değildir. DS'li çocuklarda ya da erişkinlerde daha fazla kemik kırığı olduğuna ya da kırık iyileşmesinin daha geç olduğuna dair bir kanıt yoktur.
DOWN SENDROMUNDA MOTOR GÜÇLÜKLER
Motor planlama
Dikkat ve hafızada güçlük
Hareket paternini uygulamada güçlük
Psikomotor becerilerde güçlük
Motor uygulama
Sinirsel uyarı iletiminde güçlük
Osteo-artromuskuler sistemde güçlük
Motor kontrol
Geribildirim iletiminde güçlük
Geribildirim çözümünde güçlük
Düzeltici harekette güçlük


DOWN SENDROMU'NDA FİZİK TEDAVİ
Down sendromlu bir bebeğe fizik tedavi başlanması hakkında bir annenin aklına gelebilecek önemli sorulardan biri:
"Eğer fizik tedaviye şimdi başlarsak, çocuğum 9-10 yaşına geldiğinde bir fark yaratacak mı?"
Bu gerçekten de hem fizik tedavi, hem de DS'li bir çocuk için sunulan diğer hizmetlerde doğru bakış açısıdır. Çocuğun uzun dönemli fonksiyonel sonuçlarına odaklanılmalıdır. Gerçekten de çocukken fizik tedavi almış olmak, yıllar sonra adölesan ya da erişkin olunca bir fark oluşturmakta mıdır?
Fizik Tedavinin Amacı
DS'li çocuklarda fizik tedavinin hedefini tartışmadan önce hedefin ne olmadığını anlamak gerekmektedir. Fizik tedavinin amacı kaba motor gelişimini hızlandırmak değildir. Çoğu anne baba ve hatta fizyoterapist, fizik tedavinin değerinin çocuğun motor becerileri daha çabuk edinip edinmediğine bakılarak anlaşılabileceğini farz etmektedir. Eğer bu iddiada bulunulursa annenin yukarıdaki sorusuna da cevap vermesi gerekir. DS'li bir çocuk 9-10 yaşına geldiğinde yürümeye 24. ayda değil de 21. ayda başlamış olması ne fark yaratır? Bu üç aylık fark çocuğun uzun dönem fonksiyonel sonuçlarını nasıl etkiler? Bu herhangi bir fark yaratmayacaktır ve DS'li bir çocukta fizik tedavinin amacının bu şekilde tanımlanması doğru değildir. DS'li çocukta kaba motor gelişim bir grup faktörden etkilenir:
Hiptoni
Ligamentöz laksite
Azalmış kuvvet
Kısa kollar ve bacaklar
Bu faktörler genetik tarafından belirlenir, bazıları fizik tedaviden etkilense de kökten değiştirilemezler. Öyleyse DS'li çocuklarda fizik tedavinin amacı nedir? DS'li çocuklar hipotonilerini, ligamentöz laksitelerini, azalmış kuvvetlerini, kısa kol ve bacaklarını kompansatuar hareket paternleri geliştirerek telafi etmeye çalışırlar. Eğer bu hareket paternlerinin devamlı olmasına izin verilirse sıklıkla ortopedik ve fonksiyonel problemler oluşur. Fizik tedavinin amacı DS'li çocukların geliştirmeye eğilimli olduğu bu kompansatuar hareket paternlerini en aza indirmektir.
Yürüyüş başlıca örnektir. Bacaklardaki güçsüzlük, ligamentöz laksite ve hipotoni kalça abduksiyonu ve eksternal rotasyonu, dizlerin hiperekstansiyonu ve ayağın pronasyonu ve eversiyonu postürüne yol açar

Down sendromlu çocuklar tipik olarak ayaklarını genişçe açarak, dizleri gergin ve ayakları dışa dönük yürümeyi öğrenirler. Ligamentöz laksite, hipotoni ve güçsüzlük bacaklarındaki stabiliteyi azalttığı için böyle yürürler. Dizleri kilitlemek, tabanı genişletmek ve ayakları dışa döndürmek stabiliteyi arttırmak için olan stratejilerdir. Problem bunun verimsiz bir yürüme paterni olmasıdır. Yük ayakların iç kenarına biner, ayaklar ise normalde yükü dış tarafta taşımaya uygun yapıdadır. Bu paternin varlığına izin verilirse hem ayakta hem dizde problemler gelişir. Fizik tedavi DS'de hala küçükken uygun ayakta durma postürünü öğretmekle işe başlamalıdır (örnek: ayaklar kalçanın altında pozisyonlanır ve ayakucu ileriyi işaret eder, dizlerde hafif bir bükülme vardır)

Uygun fizik tedavi ile yürüyüş problemleri en aza indirilebilir

Gövde postürü bir diğer örnektir. Ligamentöz laksite, hipotoni ve azalmış kuvvet, çocuk oturmayı ilk öğrendiğinde gözlenebilen, gövdede kifoz gelişimine yol açar. DS'li çocuklar tipik olarak posterior pelvik tilt, gövde kamburlaşmış ve baş omuzların arkasına dayalı oturmayı öğrenirler

Asla pelvisi aktif olarak vertikal (dikey) pozisyonda hareket ettirmeyi öğrenmezler ve bu nedenle başlarını ve gövdelerini onun üzerinde dik tutamazlar. Bu postürün devamına izin verilirse sonuç olarak solunumda bozulmaya ve gövdeyi döndürme becerisinde azalmaya yol açar. Fizik tedavi henüz çocuk bağımsız oturamazken bile uygun düzeyde destek sağlayarak, çocuğa uygun oturma postürünü öğretmelidir

Önce terapist üst gövde desteğini sağlar, daha sonra orta gövde desteği, daha sonra skapula ve bel arası destek, daha sonra bel, ve son olarak pelvik destek. Her düzeydeki destek omurga ve pelvisi, çocuk o seviyeyi kendisi tutabilecek gücü geliştirene dek uygun düzende tutar. Uygun fizik tedavi gövde postürü ile ilgili problemleri en aza indirebilir

Fizik tedavi hizmetleri,
Çocuğun uzun dönem fonksiyonel sonucunu düşünmeli,
Kompansatuar hareket paternlerini en aza indirmeye çalışmalı,
DS'li çocukların geliştirmeye eğilimli olduğu kompansatuar hareket paternlerini anlamaya dayanmalı
Optimal hareket paternlerinin gelişimi için proaktif olarak uygun kas gruplarını güçlendirmeye yönelik stratejik şekilde tasarlanmalı
Yürüme, postür ve egzersize odaklanmalı
Yani annenin fizik tedaviye ilişkin sorusuna cevap olarak, fizik tedavi DS'li çocukta sadece 9-10 yaşında değil, adölesan ve erişkin olduğunda da büyük fark yaratacaktır. Daha sağlıklı ve daha fonksiyonel erişkinlerle sonuçlanacaktır.
Fizik tedavi fırsatı
Fizik tedavi motor becerilerin gelişiminin ötesinde anne babaya çocuklarıyla ilgili başka bir fırsat daha sunar. Kaba motor gelişimi, DS'li bir çocuğun karşılaştığı ilk öğrenme görevi olduğundan, ebeveynlere de çocuklarının nasıl öğrendiğini keşfetme fırsatı sağlamaktadır. DS'li çocukların öğrenme sürecinin önceden sanıldığı gibi normal öğrenmenin daha yavaş şekli değil, özgün bir öğrenme şekli olduğu yönünde kanıtlar artmaktadır. Dil, okul eğitimi, sosyal becerilerin gelişimi gibi pek çok öğrenme süreci olmasına karşın kaba motor gelişimi ilk öğrenme aşamasıdır. Bu aşamada anne babaların fizik tedavi sürecinde çocuklarının nasıl öğrendiğine ilişkin edineceği tecrübe diğer aşamalara da yol gösterici olacaktır. Anne babalara ve terapistlere DS'li çocukların özgün öğrenme stilini keşfederken yararlı olabilecek bazı ipuçları:
DS'li çocuklarda genelleştirme yeteneği azalmıştır. Bir ortamda öğrenilen bir beceri farklı bir ortama genelleştirilemeyebilir. Örneğin evde rahatça merdiven çıkabilen bir çocuk, klinikte merdivenle karşılaştığında, bu ortamda beceriyi tekrar öğrenene kadar çok daha primitif bir basamak çıkma stratejisine gerileyebilir.
DS'li çocuklar bilginin küçük parçalara ayrılarak sunulmasına ihtiyaç duymaktadır. Eğer bir çocuk eğitim sürecinde duraklama gösteriyorsa, problem büyük bir olasılıkla öğretilmeye çalışılan şeyin fazla karmaşık olması ve daha küçük kısımlara ayrılmasının gerekmesidir.
Kurulum çok önemlidir ve olabildiğince mükemmel olmalıdır. DS'li çocuktan en iyi performansı almak için planlı, tutarlı ve tanıdık bir ortam sağlamak gerekir. Çocuk yorgun, aç ya da herhangi bir nedenle iyi olmadığı zaman yeni ya da zor bir şey denemeyin. Çalışmanın kalitesi, niceliğinden daha önemlidir. Çevredeki dikkat dağıtıcı unsurları en aza indirin.
Çocuğun rehberliğini izleyin. Belirli bir beceride çocuk motive olmalıdır. DS'li bir çocuğu kendi isteğinize zorlamak kaybedeceğiniz bir oyundur. Anne babanın çocukla etkileşimini taklit etmek çocuğa daha tanıdık gelebilir ve başarı sağlayabilir.
Çocuk yeni kaba motor becerileri öğrenirken nasıl tepki verdiğine bakın. Bazı çocuklar dikkatlidir, bazıları daha gözü kara. Dikkatli bir çocuk bir pozisyonda kalmayı tercih ederken cesaretli bir çocuk hareket halinde olmayı tercih eder. Örneğin yürümeyi öğrenirken dikkatli çocuk daha çok destek ister ve düşerse üzülür. Cesaretli çocuk ise yürümeyi hareket içerdiği için sever ve desteği ya da kaç kez düştüğünü önemsemez.
Ne zaman bırakacağınızı bilin. Bazı çocuklar belirli bir beceride sadece iki tekrara izin verir. Bazılarıyla ise kolayca bir düzine tekrar yapabilirsiniz. Çocuğun başarılı olacağı ve hüsrana uğramayacağı şekilde tedaviyi kurgulayın.
Seansları planlarken stratejik olun. Çocuğun öğrenmeye hazır olduğu şeyi pratik edin. En zor becerilerle başta, çocuk yorulmadan uğraşın. Zor becerilerden sonra kolaylara geçerek çocuğa gücünü toplaması için zaman tanıyın.
Destek sağlamada stratejik davranın. DS'li çocuklar desteğe çabucak bağımlı olmaya eğilimlidir. Çocuğa başarılı olmasını sağlayacak en az desteği sunun ve olabildiğince erken desteği kaldırın.
Beceriler önce kabaca öğrenilir, daha sonra düzeltilir. Örneğin çocuk başlangıçta geniş tabanlı ve ayakları eksternal rotasyonda yürümeyi öğrenir. Bu optimal yürüyüş paterni değildir ancak başlangıçta izin verilmelidir ve yürüme sonrası beceriler boyunca düzeltilmelidir.
Çocuğun bağımsızlık kazandığı bir beceride müdahale etmeyin. Değişiklikte başarılı olamazsınız ve sadece sızlanmaya neden olursunuz. Değişiklikler motor gelişimin bir sonraki basamağında yapılmalıdır. Örneğin bazı çocuklar her iki diz üzerinde emeklemek yerine bir diz ve bir ayak üzerinde emeklemeyi öğrenirler. Bu patern bir kez kurulduktan ve çocuk bunda usta olduktan sonra değiştirmede başarılı olamazsınız ve sadece çocuğu kızdırırsınız. Bu yerleşmiş paterne müdahale etmek yerine çocuğa merdiven çıkarken her iki dizini kullanmayı öğretin.
DS'li çocuklar en iyi kademeli bir süreç ile öğrenirler.
Yeni becerinin tanıtımı ilk basamaktır. Yavaşça tanıtılmalı ve hedef çocuğun hareketi tolere edebileceği kadar basit olmalıdır.
Aşinalık ikinci basamaktır. Bu aşamada çocuk beceriye ve fiziksel olarak nasıl hissettirdiğine alışıktır. Bu "anladım" evresidir. Çocuk oyunu ve ondan ne istendiğini anlar.
İş birliği üçüncü aşamadır. Çocuk iş birliğini ve katılımını arttırırken verilen destek azaltılır.
Bağımsızlık, çocuğun beceride ustalaştığı, isteneni desteksiz yapabildiği son basamaktır.
Bu ipuçları kesin bilgiler değildir ve sadece bir başlangıç fikri sunmaktadır. Kaynak. drdenizdogan.com
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...